如何準備內外科護理學(體液、電解質、酸鹼平衡)

從現在開始會陸陸續續打大單元，我前面打的小單元約莫佔了20題，大單元就卡了60題，所以大單元不管我有沒有打，你都要把全部看過看熟，了解機轉，每次平均考試都有80分以上才能確保，你國考當天分數不會落差太大。

我在這邊打的都是你必須要了解的，意思是我沒打的部分是你也該了解的 

體液佔人體體重60% 佔體重幾%要記，因為他會考這個人幾公斤，細胞內液佔體重多少之類的。
1.細胞內液:佔人體體重約莫40%  且陽離子最多的是鉀離子 陰離子是HPO4 
2.細胞外液:佔人體體重約莫20%  且陽離子最多的是鈉離子 陰離子是Cl 

體液流動:
1.滲透:低滲透往高滲透跑  ex水分子移動
2.過濾:高壓往低壓跑 ex:腎臟鮑氏囊
3.擴散:高濃度往低濃度跑 ex:肺臟微血管氣體交換

主動運輸就是:低濃度往高濃度跑，ex: Na K pump 要耗ATP的

體液電解質不平衡的調節:(生理)
1.口渴:體內水分調節主要機轉，當你的間腦中的下視丘中的水分恆定中樞，感側到血漿膠體滲透壓(BOP)，濃度上升時，代表體液量太少，血很濃稠，這時候他就會刺激下視丘的視上核製造ADH(vasopressin)，ADH會作用在遠曲小管(少部分)跟集尿管(主要)，就會刺激水分的再吸收，濃縮尿液，使腎臟把水流在血管裡，以及刺激引發口渴感覺，人體就會口渴，跑去喝水，藉此調節。

2.RAA系統:當BP下降或是GFR下降，會刺激近腎絲球器中的緻密斑，就會刺激JG cell 分泌 Renin (腎素) ，反正分泌Renin後它就會刺激腎上腺皮質的球狀帶，會分泌Aldosterone(醛固酮)，Aldosterone會作用在遠曲小管(主要)和集尿管(少部分)，遠曲小管和集尿管受到Aldosterone刺激後就會開始 (留Na 、水 ；排K 、H)。

3.心房促尿鈉排泄因子(ANP):當心房壓力上升，代表前負荷增加，水有點太多了，心臟負荷不過來，這時候心房細胞就會分泌ANP，ANP就會跑去抑制RAA系統跟ADH，使水分減少，BP下降，前負荷下降，心臟就不會負荷太大了，這就是為什麼有些病人要限水:) 生解很重要吧 再不看阿 。

4.人體正常的血漿滲透壓(BOP)，正常值285~295mOsm/L。

5.大量嘔吐，嘔吐你就它把酸吐出去了，所以H離子會量流失，體內H太少就會造成代謝性的鹼中毒。

6.大量腹瀉:小腸液絕大多數都是鹼性的，所以它一直拉肚子就等於把鹼排出去，HCO3流失，身體鹼一直流失，就會造成代謝性酸中毒

接下來會講電解質的內外:我這邊只會打三個最主要的電解質失衡，就是Na、K、Ca，這邊有一個小技巧，你就想Na跟K是興奮性的離子，越高越興奮，越低越不興奮，Ca離子是抑制性的離子，所以越高越抑制，越低越興奮。

鈉離子失衡:興奮性離子，所以越高越興奮，越低越不興奮 
正常值:135~145mEq/L 

低血鈉:不興奮
症狀:肌肉無力、DTR下降、u/o會上升，因為體內要把水排出去，使血漿滲透壓維持正常，血液濃度上升，回復到正常。

護理措施:既然它低Na，那就補Na 
1.補充鹽分
2.on IV 可以使用3%的N/S (高張) 

高血鈉:興奮
症狀:肌肉抽動、DTR上升、口渴、肺積水、呼吸困難(會肺積水呼吸困難就是因為Na太多，身體內的水也太多，所以水只能跑到肺部，就會造成積水，然後就會呼吸困難)，u/o會下降，因為要把水留在體內，這樣血鈉就會被稀釋。

護理措施:既然它高Na，那就限Na，給低張溶液
1.低鹽飲食
2.IV 可用 0.33% N/S (低張溶液)。
3.或是給利尿劑Lasix ，可以抑制Na、Cl 再吸收，增加K離子排出，所以要注意有沒有低血鉀的情形。

鉀離子失衡:興奮性離子，所以越高越興奮，越低越不興奮 
正常值:3.5~5.5mEq/L 

低血鉀:  <3.5mEq/L ，不興奮
導因:多尿、過量胰島素(胰島素會使鉀離子跟著進去細胞內，使血鉀下降，所以糖尿病的病人在打胰島素的時候，除了注意血糖，也要注意血鉀)，康氏症候群(aldosterone分泌太多，導致留鈉水排鉀氫)，或是Cushing's syndrome，或是使用排鉀型利尿劑ex:Thiazide類利尿劑 

症狀:嗜睡、反應遲鈍、腸蠕動下降、會麻痺性腸阻塞、心跳下降、肌肉無力、呼吸肌無力、呼吸就下降。

低鉀對心臟的影響: T波平坦或導致、ST段下降變長、出現U波 

護理措施:
1.吃富含鉀的食物ex:香蕉、橘子
2.給口服鉀離子的藥:Slow K 而且要飯後吃，會傷胃
3.IV 補充KCl 不能靜脈注射也不可以IM，只能夠Drip喔，你要是IV push 或是 IM 你就等著領法院傳票，希望你夠有錢可以賠病人家屬。
4.IV drip KCl的流速為 <20mEq/L/Hr ，反正就是慢慢滴。
5.因為補充鉀離子所以要監測EKG，若是補太多補到高血鉀要小心VT、Vf 會死人
4.監測腎功能，鉀的排出跟腎很有關係，反正就注意

高血鉀:<5.5mEq/L ，興奮
導因:補太多鉀，ex:補充KCl溶液， 或是少尿、腎衰竭(腎臟無法把鉀離子跟尿液一起排出去就會高血鉀)，胰島素缺乏(我剛剛上面講過了)，或是aldosterone分泌太少，或是addison's disease腎上腺皮質功能下降，嚴重燒燙傷、大量細胞死亡，因為細胞內液最多的陽離子是鉀梨子，所以細胞死亡，鉀跑到血管，就會造成高血鉀。

症狀:慌張、不安、腸蠕動上升、腸絞痛、心跳變慢、心律不整、少尿、末期無尿。

高鉀對心臟的影響:T波尖而窄、ST段下降、QRS波變寬

護理措施:處理高鉀有五步驟，去急診實習會用到，因為真的會打，學長實習過，貞的有好嗎:) 
排鉀五步驟
1.先IV drip Calcium Gluconate 保護心臟，預防心律不整(VT、Vf)
2.Jusomin (sodium bicarbonate):矯正酸中毒 
3.10~50% G/W + RI :我前面有講過胰島素可以幫助鉀進去細胞內，忘了麻煩去自殺
4.Lasix:我前面也講過Lasix就是排鉀型利尿劑，會把鉀排出到尿液
5.PO或是直腸給Kayexalate粉(加利美粉)，可以促進K從腸道排出

6.若是血鉀真的太高，血液透析有一個適應症，就是當K>6mEq/L時就可以洗腎，預防心律不整。

鈣離子失衡:抑制性離子，所以越高越不興奮，越低越興奮 
正常值:有兩種 鈣的很常考，因為單位不同正常值就不同
1.4.5~5.5 mEq/L 
2.9-11 mg/dl 

低血鈣:<4.5mEq/L  或是<9 mg/dl  越低越興奮

導因:吸收不足、或是副甲狀腺切掉或低下(副甲狀腺可以活化破骨Cell 使血鈣上升，今天被切掉或是功能低下，就沒辦法分泌副甲狀腺素，導致低血鈣)，鹼中毒、高血磷(就會低血鈣)

症狀:肌肉痙攣、抽動、強直、口唇周圍麻木、凝血時間延長(因為鈣是第四凝血因子所以與凝血有關，當鈣不足，凝血就差，這是sence )
會有兩個很特殊的症狀: 
1.Trousseau's sign : 壓脈帶充氣導致腕痙攣
2.Chvostek's sign: 敲顏面神經、嘴吧鼻子會抽筋

護理:
1.於飯前30min補充 Vic D 或是高鈣飲食
2.IV: 10% Calcium Gluconate 加在5% G/W( 不可以跟N/S會沉澱)

高血鈣:>5.5mEq/L  或是>11 mg/dl  越高越抑制

導因:副甲狀腺功能亢進，一直分泌副甲狀腺素PTH，就會一直興奮破骨細胞，使骨頭的鈣釋出到血管裡，血鈣就會很高，長期臥床、骨ca、低血磷(蹺蹺板低血磷就高血鈣)。

症狀:肌肉無力、DTR下降、腸蠕動很慢，很慢就會便秘、血鈣太高也會導致很容易出現腎結石、病理性骨折，骨鈣都被拿去變成血鈣了，骨質就疏鬆了。

護理:
1.低鈣飲食
2.給Calcitonin 
3.多吃酸灰性食物，可以結合Ca，將Ca排出

接下來我會教你當ABG gass出來了，你要怎麼判斷它是酸中毒還是鹼中毒，是呼吸性還是代謝性 

先講ABG gass  正常值 我只講你需要知道的

1.PH值:7.35~7.45  小於7.35叫酸中毒 大於7.45叫鹼中毒
2.PaCO2: 35~45(跟肺有關) ，小於35 叫做呼吸性鹼中毒 大於45叫呼吸性酸中毒 
3.HCO3: 22~26 (跟腎有關) ，小於22叫代謝性酸中毒， 大於26叫代謝性鹼中毒
4.BE:正或負2以內都算正常，想於-2叫酸中毒，大於+2叫鹼中毒 

ex:有一位病人 他的ABG gass deta 為 
PH:7.3        PaCO2:75       HCO3:32   

第一:先看PH值 可以知道，目前這個病人是酸中毒的。因為他少於7.35，所以目前單純看PH值只能知道他是酸中毒

第二:找到跟PH值一樣呈現酸中毒的狀態的Deta，也就是PaCO2，看PaCO2發現大於45，代表可以確定這個病人是呼吸性的酸中毒

第三:找有沒有在代償，可以看到HCO3為大於26的是鹼中毒，所以可以知道，目前這個病人是呼吸性的酸中毒，而且他的腎臟正在做代償，想要把鹼拉上來平衡酸中毒

第四:可以確定這個病人是部分代償性的呼吸性酸中毒，因為他的PH值還沒有被代償成功還在酸中毒，所以是部分代常性呼吸性酸中毒，若是代償完成PH值就會呈現正常。

*假如沒有代償，第三個數值就會呈現正常。

抽ABG gass :要注意的事情
1.最好抽橈動脈 
2.抽前要評估Aleen's test 確定橈動脈  順暢 
3.空針內要有少量heparin ，並且放入冰塊水中，立刻送檢，不然報告會不准。
4.穿刺部位要加壓止血，因為是抽動脈，所以不能只壓五分鐘，起碼要10~15分最少，當然不是你壓，請家屬壓。

好 目前體液電解質與酸鹼平衡我就只講這些 基本common sence :) 
假如不知道就不要去考試了 會浪費錢 :) 

加油!!!!!!!!!!!!