身體評估:
腹部的評估順序:視>聽>扣>觸
腸蠕動:約每分鐘要有5~20次
先講重點我等等講到攝影或是穿刺都要注意:他的護理措施都一樣
攝影:
1.代表要吞顯影劑(BaSO4)
2.顯影劑要擔心一件事過敏,所以要詢問病人對海鮮有沒有過敏
3.吞鋇劑,那就要多喝水促進排泄
4.既然吞鋇劑,那大便有灰白色也是正常的要衛教
5.吞顯影劑,就代表檢查時會推去照X-ray,既然要照X-ray那孕婦就不能照,也就不能做檢查。
穿刺:穿刺有很多功用,穿刺for引流 for診斷切片檢查...
1.既然都有穿刺這個動作了,所以要小心出血,所以做之前就要檢查凝血功能
2.若是凝血功能沒有很好,那可以打Vit k1 預防
3.既然穿刺就會出血那就要臥床6~8hr
當講到攝影和穿刺,就是這幾個護理措施再跑,多的我會加,但是前面都是基本common sence 要知道
上下腸胃道攝影:
上腸胃道攝影:鋇劑攝影
部位:上腸胃道代表只有食道到空腸
目的:會吞鋇劑照x-ray所以他經過的地方就可以看到構造,所以可以看有無腫瘤跟結構
禁忌:若是有穿孔,鋇劑會流出來,到時候要清洗要開lapa刀,很麻煩,所以穿孔不能做,吞鋇劑要照X光,所以孕婦也不能照。
檢查前護理:NPO6~8小時,因為怕吐,前24hr,不能用抗膽鹼性的藥物,ex:Atropine,會影響腸胃蠕動,降低腸胃蠕動,也不可以抽菸,因為抽菸會讓胃酸分泌上升。
檢查後護理:因為你吞鋇劑,所以要多喝水促進排出,因為吞鋇劑所以大便灰白色是normal的,正常要衛教。
下腸胃道攝影:鋇劑灌腸
部位:就是直腸結腸類的都照的到
目的:灌鋇劑照x-ray,會看到大腸結腸的結構,哪裡突起也看的到所以看的到腫瘤,若是有憩室也看得到,阻塞也看得到。
禁忌:完全性的腸阻塞,會讓腸子阻塞更嚴重,腸穿孔也不行,因為會流出來,懷孕也不行我剛剛講過了。
方法:左側臥,因為腸道位置的關係,比較好灌降結腸在右邊,所以左側躺,之後灌完照x光
檢查前護理:就腸道一般清潔準備,一般腸道清潔準備是準則,前兩天低渣、前一天清流、當天早上做大量灌腸
注意事項:假如同時要做上下腸胃道攝影,先做下再做上,因為先做上會不准。
口服膽囊攝影術:(OC)
目的:可以看有沒有膽結石、或膽道阻塞。
禁忌:要吞顯影劑照X光,所以孕婦不能做,重度肝功能障礙,因為顯影劑傷肝膽
檢查前護理:檢查前2~3天要低脂肪,前一天要無油,讓膽囊累積多一點膽汁,之後要做OC前12小時吞顯影劑,,之後mid night 開始NPO,隔天照x光,之後吃脂肪餐,再隔15、30、60、120分鐘各照一次x光。
要吃顯影劑、照x光,所以要問對魚蝦貝類有沒有過敏、然後孕婦不能照x光
經皮穿肝膽道攝影術(PTC)
目的:可以鑑別黃疸的原因,也可以看有沒有膽結石、腫瘤、或是膽道狹窄、他既是檢查也是治療,因為穿進去可以放一個管子引流膽汁,緩解黃疸的症狀。
禁忌:因為穿進去會打顯影劑,所以對顯影劑過敏的不行,因為要穿所以會流血,所以有出血傾向的不能做,若是膽道發炎也不能做。
方法:在右腋前線7.8肋間穿刺,進入肝內膽管後注射顯影劑然後再去照X光
檢查前:因為要打顯影劑怕噁心嘔吐,所以 NPO6~8小時,打顯影劑怕過敏,所以海鮮貝類要問會不會過敏,會穿刺所以要抽血評估凝血功能,抽PT、APTT'、PLT,若是凝血功能很差的,可以打一維生素K1預防出血,因為維生素K1會幫助合成凝血因子2.7.9.10,所以可以預防出血,檢查前30分鐘給Atropine降低腸胃蠕動、或是demerol。
檢查後因為穿刺的關係,所以要絕對臥床6小時,並且觀察有無出血sign,出血sign就是HR上升BP下降。
然後要多喝水促進顯影劑排出,這是通則,有顯影劑就要多喝水促進排出。
上腸胃道內視鏡檢查UGI 簡單來說就是胃鏡 這一定要看,因為是非常常見的檢查,就算不考也要知道。
目的:照胃鏡會直接用一根內視鏡從嘴進去(也有從鼻子的),所以會把你上腸胃道看得非常清楚,最多看到12指腸,
而且胃鏡假如看到類似病變的組織還可以做切片檢查,所以也可以檢查胃癌,他可以看胃、食道、12指腸的發炎或是潰瘍,或是腫瘤。
禁忌:若是有穿孔的不能做,因為胃鏡有時候會亂戳,所以可能會大出血,所以穿孔不做,意識不清也不做,有主動脈瘤更不能做,AMI的你第一時間也不會想先幫他做胃鏡,應該會先抓去做心導管,所以AMI也不做。
檢查前:這個超重要,我之前做過胃鏡,真的會做下面的事情,所以以後你去臨床就是要做一樣的是,所以要看
做胃鏡一樣怕吐,怕吸入性肺炎,所以要NPO6~8小時,檢查前30分鐘會喝gascon,gascon可以消脹氣,降低胃得氣泡,或是給atropin降低腸胃蠕動,檢查前2分鐘會噴2%Xylocaine,因為要降低你的嘔吐反射,讓你在做的時候不會想吐。
檢查後一小時要NPO,因為要等嘔吐吞嚥反射恢復後才可以吃東西。
有做切片的,要NPO2小時,觀察有沒有出血合併症,怎麼看? HR上升BP下降,然後解黑便,嚴重一點會變血便,通常不會那麼嚴重啦,那是假如真的不小心動到動脈才有機會有這麼大的流血量,所以大部分都是黑便而已。
大腸鏡檢查
目的:反正就是從肛門放一個內視鏡進去看可以看到大腸結腸,所以若是有血便、或是腸發炎比如說區域性腸炎,或是大腸結腸有潰瘍、息肉、腫瘤都可以看的到。
禁忌:凝血有問題不做,因為就跟胃鏡一樣,有可能會戳到血管,戳到要是血止不住很麻煩,所以會抽血檢查凝血功能,然後AMI你也不會把病人抓去做大腸鏡,一定先做心導管,意識不清也不做。
檢查前的腸道準備: 這個很重要你的病人有很大的機率會做大腸鏡跟胃鏡,所以腸道準備很重要,前兩天要吃低渣、前一天吃清流、當天早上做大量灌腸。
檢查時一樣左側臥,跟腸道位置有關,我上面說過
檢查後可以正常吃東西了,但要注意有無腹脹、腸穿孔(怕腹膜炎,可以摸肚子會硬像木板)、出血(HR上升BP下降)等合併症
內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP) :
反正這個檢查就是從嘴巴開始放一個內視鏡下去一路到12指腸,12指腸那邊有一個12指腸乳頭(歐迪式括約肌),之後進去檢查總膽管、胰管,然後注射顯影劑,照X光,可以觀察肝、膽、胰系統的疾病,或是有沒有結石,以及可以取出結石,診斷法透式壺腹部有沒有病變或腫瘤。
禁忌:有急性胰臟炎的不做,因為會腫大,怕亂戳,對碘過敏的不做(因為會打顯影劑),嚴重出血傾向的不做(怕出血),孕婦也不做(因為要照X光)
檢查前:
1.檢查前的兩天不做上腸胃道攝影,因為做上腸胃道攝影會干擾ERCP的檢查
2.要打顯影劑怕吐,而且內視鏡從口腔進去,怕吐所以NPO 6~8小時
3.可能會亂戳到會出血,所以做之前要抽凝血功能(AP、APTT、PLT),若凝血功能差可以打維生素K1,維生素K1可以幫助合成凝血因子2.7.9.10。
4.檢查左側臥
5.跟胃鏡一樣檢查前30分鐘喝Gascon減少氣泡、給atropine減少腸胃蠕動、做前2分鐘噴2% Xylocaine可以減少嘔吐反射
6.因為歐提式括約肌其實他收縮力量很大,所以不容易進去,所以基本上可以依醫囑給病患喝MgSo4可以使歐迪式括約肌鬆弛,使導管容易進去
檢查後:
1.測V/S,每一項檢查回來都要馬上量V/S,之後第一個小時 15min/hr 、第二個小時 30min/hr 、第三個小時開始每個小時都要量,量四次,之後就恢復常規。
經皮肝臟活體組織切片檢查
目的:反正就是從皮膚,然後一路穿刺到肝臟做切片的一個檢查,所以他既然是切片就可以診斷肝癌、肝炎、肝病變、肝硬化等等肝的問題。
禁忌:血小板太少Ex: PLT小於五萬很容易出血,PLT小於兩萬就會自發性出血,穿刺會出血,所以做之前都要抽血驗凝血功能(APTT、PT、PLT)、右下肺底部感染的也不能做,怕感染到,嚴重腹水不做、膽囊腫大也不做,怕會戳破膽囊。
檢查前:抽凝血功能(APTT、PT、PLT),因為會出血,一定要NPO侵入性腸胃道檢查基本上都會要你NPO,注射維生素K1原因我上面講過。
檢查時:仰臥或側臥,之後把右手舉高,知道為甚麼是右手嗎? 因為肝臟在右邊:D 舉高高之後大口吐氣然後憋氣5~10秒,因為要讓橫膈上提,不會刺錯地方,之後就會穿刺,然後拔出來後加壓。
檢查後:右側躺,壓著穿刺點,沙袋加壓6~8小時,之後一樣量V/S,之後第一個小時15分鐘量一次,第二個小時30min量一次,之後每個小時量一次,量4次,之後回歸常規。
絕對臥床6~8小時,觀察出血sign(HR上升BP下降),假如橫膈下積血的話,因為神經的關係會輻射到右肩,會痛
,若是膽汁滲漏的話右上腹會痛。
胃液分析:可以診斷胃炎、胃潰瘍、胃癌
分析:胃炎早期的時候胃酸分泌會上升、胃炎晚期的話胃酸分泌量會下降、胃癌末期的話因為胃壁細胞被癌細胞吃掉了,所以不會分泌胃酸,胃酸分泌量會下降,或是無胃液。
檢查前1~2小時要禁止服用抗膽鹼的藥物,因為會抑制胃酸分泌。
然後要MN要NPO,以及不能抽菸,不然假如吃東西或是抽菸的話胃酸會分泌上升,data會不准
糞便常規檢查 (OB)
這個檢查通常拿來測有沒有腸胃道出血,潛血傾向
檢查前的2~3天 ,可吃高纖食物
但不可吃肉、鐵劑、秋水仙素、碘劑,data會不准
全腸道外營養療法也就是(TPN)
反正你就記得這是一個非常營養甚麼營養都有的很高張的溶液,所以一定要On CVP 而且要大的靜脈比如說鎖骨下靜脈。
1.既然他非常營養,細菌一定也很愛,所以他最常見的合併症就是感染,因為它直接打入血液,所以感染就很容易敗血症。
2.既然他這麼營養這麼高張,代表很甜,所以會高血糖,當你身體習慣了這種濃度會一直噴胰島素去平衡你的血糖,所以當你把輸液突然停掉,體內胰島素還是很高,然後就會低血糖,所以TPN不能突然停掉,就算要停,也要慢慢停,或是換葡萄糖溶液補充,比較不會有低血糖的問題。
護理:
1.既然他這麼營養,那就一定要一天內輸完,而且要換不能只換TPN,要整條line一起換掉,而且更換的時候要雙重消毒,一定要無菌技術執行,而且TPN要丟到感染性廢棄物,因為她都是細菌。
2.既然他這麼營養,這麼高張,這麼甜,那一定要慢慢滴,而且要用PUMP控制。
3.TPN的管路絕對不可以抽血、加藥,你就想TPN除了給TPN其他都不能做。
4.我剛剛說過假如要停要慢慢停,不然會低血糖,不然就是用10%葡萄糖溶液取代,比較不會低血糖。
迴腸造口術
有種可以不用做人工肛門的叫寇克式囊,優點就是不需要配戴人工造口袋,正常的迴腸造廔口應該要是粉紅色,假如黑色或是白色都不正常,每天最好補充水分1500~2000cc,採低渣飲食,比較少大便。
傳統的造口袋護理,大約二分之一或三分之一就要將糞便排空。
結腸造口術
永久性造口:直腸結腸癌或腫瘤,就會需要拉一個人工肛門做永久造口。
造口護理:在清潔的時候只能用中性肥皂或是溫的清水清洗,比較不刺激,並且每天要觀察造廔口的皮膚,要是粉紅色的,而且要微凸,假如發現造口變紅,代表有發炎的可能,或是發黑,可能是壞死,若是白白的那就有可能是白色念珠菌感染,所以造廔口顏色要記。
當你紅腫或是有破皮的時候可以使用氧化鋅軟膏,若是白色念珠菌,那就塗一個藥膏我之前有再三叮嚀白色念珠菌的抗生素要用Nystatin。
造口盥洗的注意事項
可以使用一般溫水約莫37.5~40.5,我是記38~40,每次灌洗量是500~1000。
先坐在馬桶上之後把盥洗桶掛與肩膀同高約莫45~60公分,潤滑前面的頭之後插進去大概5公分,盥洗後加壓5分鐘,腹部要順時鐘按摩,會洗比較乾淨,若是會痛可以先停止之後再灌,不要拔出來。