如何準備內外科護理學(肌肉骨骼)

這個章節真的CP值普普通通 但又會考 好我不想碎念太多 反正就會考 每章節都會考
啊想考高一點 不要落榜就看 很痛苦嗎? 那你就做對了 你正在做對的事情

Muscle power 看 絕對看 0~5分的意義，以及0~5分適合的運動型態 

DTR:0~+4的意義是什麼要看一下 

常用關節檢查:這個假如在肌肉骨骼就是重點
湯瑪斯試驗:髖關節
膨出:膝關節，少量積液
浮髕:膝關節，大量積液
麥克莫理:膝半月板，軟組織
費林氏:腕隧道症候群

檢查:我只講診斷重點
1.骨cancer:用Bone scan 診斷
Bone scan:IV 放射線同位素，有病變的部分會變黑色(熱區)

2.骨髓炎:用Biopsy 診斷
Biopsy:彈性繃帶加壓，至少休息24hr

3.HIVD、Frature: X-RAY診斷

4.痛風:關節穿刺診斷
關節穿刺:彈性繃帶加壓，制動8~24hr

5.關節腔鏡:可診斷+治療  禁忌:關節彎曲小於50% 或沾黏，或是你要做的部位皮膚有感染，OPD的手術而已不用住院。

6.骨密度:正常值+2.5~-1  小於-1叫骨質不足 <-2.5叫骨質疏鬆

輔具使用:注意使用輔具前要加強肌肉強度 所以測Muscle power 之後選擇適合他的運動加強肌肉強度

1.拐杖長度
平躺:測量腋下到腳跟距離+2吋 
站姿:約莫在腋下2~3指長度
使用方法:身體重心放雙手手掌，不要放腋下會壓迫神經，轴部屈曲30度 

拐杖行走步態:這個章節算常考
1.三點式:(患支+兩拐杖)同時，之後換健支，用於患支不能承受重量時。
2.四點式:右拐然後左腳之後左拐之後右腳，最穩的
3.兩點式:右拐+左腳之後左拐+右腳，用於患支(雙腳)可承受重量，且四點式很熟
4.上樓梯(好腳上天堂):好腳(健側)先上之後在換成壞腳(患支)+拐杖上
5.下樓梯(壞腳下地獄):壞腳(患支)+拐杖先下之後換成健測下 

上石膏流程:必看
1.上石膏前:解釋等等上完10~15分鐘會有熱熱的fu
2.上石膏時:肢體抬高，先在肢體包套襪，而且要比肢體長，不可以有皺褶，骨突處用棉墊保護。
3.石膏乾燥時:上石膏的肢體不能蓋任何東西，不要用任何方法加速乾燥，上體石膏時要抬高頭部(促進靜脈回流)，不可以在頭肩下墊枕頭。

上石膏護理:上完後1~2天會肢體腫脹正常，所以患支要抬高，促進消腫，會癢的時候不能把東西伸進去，可用針筒抽空氣，注入石膏內(根本沒效)，石膏肢體要做等長運動(等長=一樣的長度)，不然到時候石膏拆下來患支會很瘦。
評估6p 這個章節6p最重要! 石膏聞到汗酸味正常，不能夠是惡臭發霉味可能感染

合併症:最重要的就是腔隙症候群:原因就是肢體腫脹，然後石膏還限制你得肢體空間，就會導致靜脈無法回流，然後肢體就越來越腫，壓力越來越大，惡性循環，之後肢體會壞死，壞死就要截肢，所以你要讓這件事情發生嗎? 不要! 會被告死，你的薪水賠不完，要是出現腔隙症候群的前兆(ex:6P症狀)，一定要趕快把石膏切開，讓壓力降低。注意:上石膏不可以使用止痛藥，因為會壓抑6P症狀。 

移除石膏後護理:移除後皮膚很敏感，上面會有黃色鱗片，皮膚碎屑(表皮每三個禮拜死一遍長一遍)，所以那個死皮就用礦物油或嬰兒油軟化之後去除，之後涂抹乳霜或嬰兒油促進恢復彈性，剛拆除後的肢體不能立刻下垂或行走，可能會很痛，下床行走可以使用彈性繃帶，而且這段時間少曬太陽。(敏感)

牽引:骨折恢復位置、制動、維持身體骨架排列正確、促進癒合、減緩肌肉痙攣、預防畸形

有效牽引:
1.長骨牽引:牽引力跟骨頭要成一直線
2.頭部、骨盆牽引:牽引力與脊柱一直線
3.反牽引力:就是體抗牽引的力量，也就是你本身的體重，比如說抬高床尾
4.牽引時間、重量、都不可以自己調整，要有醫囑
5.所有裝置懸空
6.腳不可以碰床尾，不然重量會有差

牽引種類:
1.皮膚牽引:反正就是利用皮膚牽引，大概要1個月
2.骨骼牽引:把器械打進骨頭穿過去然後牽引，所以要外科無菌，不然會骨髓炎，然後只能穿過皮膚、皮下、骨骼，其他都不行，只記可以穿過的部分，不然不能穿過的要記太多了。
3.平衡懸吊式牽引:可以同時用皮膚跟骨骼，活動範圍大而且不影響拉力。

牽引方式:
1.頸部牽引:間歇性的皮膚牽引，床頭抬高。低半坐臥或高半坐臥
2.骨盆牽引:皮膚牽引，直接作用在髂瘠上，抬高床尾，腳下放枕頭
3.勃克式牽引:直線式的下肢皮膚牽引，髖骨或股骨頸骨折手術前制動，緩解下背肌肉痙攣，不用抬高床頭。
4.勒賽爾式牽引:平衡式的皮膚牽引，用於髖部、股骨頸骨折的制動，膝部要懸空。
5.骨骼牽引:大概一個月，用吊床支拖肢體，有較大活動範圍，鋼針穿過骨頭，每班(8hr)清潔及觀察有沒有感染，清除傷口分泌物用雙氧水之後用Alc-BI消毒。

牽引的合併症及護理
1.預防pressure sore q2h 翻身 (永遠都記得長時間臥床預防pressure sore )
2.長時間臥床，因為都不動，也沒辦法曬太陽，所以體內沒辦法製造Vic D ，血鈣就不高，所以副甲狀腺就會開始分泌副甲狀腺素使血鈣上升，既然高血鈣就會低血磷(高血鈣就低血磷、高血磷就低血鈣永遠的準則記住)
3.長時間臥床，腸蠕動就慢，腸蠕動慢就預防便祕，高纖維多喝水高蛋白(準則)
4.牽引若是移除了，要慢慢下床，因為血液會大量衝下去，所以腳可能會痛，或是姿位性低血壓。
5.骨髓炎:若骨骼牽引最嚴重的合併症，所以每班才要消毒觀察感染sign啊!!!! 

骨折:應該算簡單簡單拉 我記得沒甚麼考過，反正我就打重點應該要知道的

癒合過程:
1.血腫形成期，所以會痛會腫看起來會紅紅腫腫然後就開使
2.細胞增生期(肉芽組織形成期)之後
3.骨痂形成期(纖維骨痂)
4.骨化期(鈣化期)
5.鞏固期
加速癒合的條件:
1.不是負重的骨骼，不用動就可以休息，趕快好
2.扁平骨、海綿骨:裡面有紅骨髓所以長的會比較快 所以緻密骨的話就很慢(所以才說要讀生解)
3.no infection ，而且血循不錯
4.小孩(小孩長骨頭長很快)
5.制動(固定不動，同第一點)

骨折當下的緊急處置(身為醫護人員還是要知道骨折當下要幹嘛)
1.先剪開骨折處的衣服(要問可不可以剪，不行就想辦法，不然台灣這個死國家有些人水準太差了，剪開還會叫你賠錢你他媽的)
2.固定肢體、制動 (固定超過骨折處上下兩個關節)
3.出血就加壓止血，壓迫近端動脈喔不是叫你直接壓在傷口上，記得人家骨折嗎不是一般傷口餒，壓在骨折處上是不是想被打(常識)
4.用無菌敷料蓋住傷口，預防外來感染，若是open fracture 不要給人家推回去，反而會感染，就蓋著然後制動就好，不要亂來
5.評估6P或CTMS (詳細是甚麼自己翻)

常見骨折部位:
1.髖骨骨折:常見股骨上基本上很堅硬，所以容易斷的人就是老人跌倒
2.股骨骨折:常見股骨下
3.骨盆骨折:要撞到骨盆骨折大概就是外傷造成的，很嚴重，那邊很多大血管，會直接Internal bleeding致死。外傷常見死因

合併症:
1.腔隙症候群我前面有講自己看
2.脂肪栓塞:容易發生在長骨骨折!!!(長骨有哪些是生解的東西所以我才說生解很重要)，會塞到肺血管，會死人的，假如有人長骨骨折然後突然喘起來或沒意識要r/o 脂肪栓塞。
3.Infction:常發生在open frature ， 因為你open frature所以一定穿破皮膚啊，皮膚本身就有細菌，若是外傷一定又有更多細菌，open frature超級麻煩
4.低血容積休克:反正就是出血出到休克，哪種骨折最容易出血出到死?我剛剛就說是骨盆骨折所以我才說那是重大外傷常見死因。 
5.無菌性壞死(缺血性壞死):反正就是你骨折然後傷到動脈，動脈供應不到骨頭，骨頭就缺血缺氧壞死，常見於股骨頸骨折
6.癒合不良:誰容易癒合不良?? 想 用腦袋想 ， 老人、免疫力差、HIV、DM、血管硬化的。
7.氣性壞疽:反正就是細菌感染，誰會造成氣性壞疽???  產氣夾膜桿菌 !!!! 微生物重不重要? 重要! 而且產氣夾膜桿菌感染要注意那些事情? 看微生物!!! 
8.血栓靜脈炎:反正就是你腳的靜脈因為血液循環差獲釋都不動又不喝水，然後就凝固產生血栓，會有Homan sign ，小腿會痛，不能按摩、小心肺栓塞(通則好嗎通則!)

骨髓炎:蠻重要的要看
細菌感染，發炎，怎麼會感染? open frature 會啊，因為細菌從皮膚跑到骨髓啊，皮膚最常見的菌種是什麼??? 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)，為什麼附上英文，因為會考英文啊:) ，微生物會考，骨髓炎除了感染sign(紅、腫、熱、痛)外還有一個很特別就是會有膿性白色小骨碎片流出。

診斷:我前面講過骨髓炎診斷要做biopsy  (近不去刀房，可是早期要診斷怎麼辦? MRI)  但是切片還是最準確 

治療:
1.Anti:骨髓炎好不好打抗生素? 不好打! 很容易復發，因為很深處，抗生素不容易進去，既然這樣就要打久一點，所以骨髓炎都會打到一個月最少。
2.OR:切開或做Debrightment、把Puss引流出來、恢復會比較好
3.高壓氧治療! 這個也很特別 我目前有講到兩個疾病要高壓氧，一個燙傷，另一個就是現在講的骨髓炎)
4.制動
5.然後就高蛋白、高熱量、高鈣(blablabla就是稍微腦袋動一下想一下的東西)

骨質疏鬆:我前面有講過骨密度要小於-2.5才算

病因:

1.停經:因為estrogen減少，estrogen有報告說他會強化你的造骨細胞能力以及弱化破骨細胞的能力(那是什麼細胞自己去看生解，生解重不重要，超重要)

2.老人就容易骨質疏鬆

3.副甲亢:一直分泌副甲狀腺素(反正就是一直強化你的破骨細胞然後抑制造骨細胞)，然後你就會一直高血鈣，然後骨質疏鬆就越來越嚴重

4.不運動、不曬太陽、太愛喝咖啡或茶blablabla

高危險群:你就看病因去推高危險群， 缺的我補在下面
1.長期使用類固醇:這個是常識，長期使用類固醇容易骨質疏鬆是常識 常識 常識! 

症狀:
1.駝背、變矮(脊椎塌陷)、下背痛
2.會自發性骨折，骨質疏鬆嚴重的人會隨便稍微輕輕撞一下就碎掉，我說骨頭
3.骨質疏鬆就是高血鈣，高血鈣就低血磷 永遠記的這兩個蹺蹺板
4.高血鈣就要小心幾個東西，小心甚麼東西? 高血鈣是大章節的東西你應該要知道

治療:
1.缺鈣就補鈣:Calcium bicarbonate (碳酸鈣)，避免跟鐵跟高纖食物並用
2.碳酸鈣在飯後用，因為怕胃酸把他分解掉，吃下去沒用，避免跟茶、咖啡共用
3.碳酸鈣的副作用就是高血鈣的症狀
4.停經的婦女就補充estrogen 但是乳癌跟內膜癌的患者不能用，會變嚴重(想早點死你就繼續吃estrogen，有研究指出estrogen與乳癌、子宮內膜癌有高相關性)
5.吃降鈣:(cacitonin):是鼻噴劑跟針劑，沒人在口服的

關節置換術

THR(全髖關節置換術)

常見合併症:鬆動跟脫位是最常見的合併症，只要發現傷口劇烈疼痛、患支變短、喀喀聲、就代表有可能是脫位了。

手術後護理:反正就是外展最重要，不要內收這樣

1.患支每hr，【腳踝】可做ROM

2.術後第二天可以下床走(配輔助工具)

3.維持髖關節外展、可以防止脫位(為什麼生解會教)反正就是股骨頭可以進去髖臼(結果還是很傲嬌的教了)

4.禁止:雙腿交叉、內收、躺向患測

5.當你要平躺或側臥要:雙腿外展、中間放外展枕頭

居家care:

1.一樣外展

2.不雙腿交叉

3.坐有扶手的椅子

4.馬桶要墊高(重要，因為你是護理師你要衛教)

5.坐的時候髖部要高於膝蓋

TKR(全膝關節置換術)

手術後護理:

1.下肢抬高(消腫、促進血循)

2.術後1~2天開始做股四頭肌運動

3.術後第2天要下床(你到時候去臨床目標要有)

4.患肢盡早開始主動運動，但是要藉由CPM(持續性被動運動機)，逐漸增加膝關節彎曲角度從15度開始每天往上加5~10度。

5.使用彈性繃帶、板夾固定膝關節，維持膝關節最大伸展(平直)

截肢(Ambutation)

原因:

1.上肢:大部分是因為外傷、電、燒傷

2.下肢:大部分是因為周邊血管病變:比如說DM或是PAOD造成傷口不易好感染就截肢

3.骨Ca (小孩比較常見骨肉瘤)，大人如果骨頭有Ca比較大的機會是轉移的

方式:

開放性截肢:傷口沒有完全縫合，反正就是要引流才會這樣，哪些會需要引流? Infction 裡面要是有puss是不是要引流傷口會比較快好，啊不然你把他關起來，細菌不就很爽，直接訂購一間帝寶，長超快。

閉鎖性截肢:傷口的皮瓣要縫合就用閉鎖，不可以有感染，有感染麻煩看上面

膝上截肢:膝上截肢代表膝關節切掉了，要裝義肢比較麻煩，是也可以拉。

膝下截肢:膝下截肢代表膝關節沒被切掉，要裝義肢行走相較膝上來的方便。

合併症:我只講特別的，一般的什麼感染sign、出血sign就是常識不會就自己切腹

1.幻肢痛:蠻常見的，病人會以為他被切掉的腳會痛，告訴病人:這非常normal，是暫時的，轉移注意力就好。

護理措施:

1.睡硬板床

2.術後24hr殘肢要平置，與健側靠攏(內收)，這時候反而不能外展，要內收，前面很多外展，這邊是內收，知道國考會怎麼考了嗎? 哪個外展哪個內收，所以才說這很重要。

3.術後1~2天，多翻身、俯臥(可以協助內收)

4.預防水腫(抬高下肢、彈性繃帶)都是固定這些字眼

5.避免做:外展、殘肢不能墊枕頭、或是殘肢下垂、站立時將殘肢放在拐杖手柄上。

6.殘肢皮膚護理:反正就不要抹任何東西、殘肢可以套上棉襪，保持圓錐型

7.枕頭按壓殘肢運動、過度伸展運動(增加皮膚韌性)

8.起床後立刻穿上義肢，不要隨意脫

9.義肢保養:用濕肥皂布，或濕布擦，不可用水清洗，假如有皮革會變形，擦乾後才可以穿。

痛風性關節炎

病因:反正就是一種慢性病，一輩子不會好，就配合飲食控制，藥物等等，反正就是嘌呤(purine)代謝異常，導致尿酸量升高，結晶沉積在關節，然後你的免疫系統就去打他，就關節發炎，而且大多在四肢遠端的關節，好發40y以上男。

診斷:

1.血中尿酸值上升 

2.尿液:尿酸大於600mg/24hr代表異常，在做這個之前要禁食任何嘌呤食物5day才能做。

3.關節穿刺術，看有沒有尿酸結晶(是可以確立診斷的)

藥物以及飲食控制

1.急性期:吃colchicine，首選急性藥物，還有NSAID ex:Indomethacin 抑制炎症

2.慢性期:吃兩種藥物 

第一種:allopurinol 可以抑制尿酸形成 (藥理小知識這顆藥物是常會發生SJS的高危險藥物)發現就要立刻停用，而且這種死亡率也蠻高的。

第二種:Probenecid 可以加速尿酸排泄

3.飲食:低嘌呤食物、湯、酒不要喝

護理:

1.甚麼冷敷制動啊、臥床休息這種我就不說了

2.低嘌呤食物，而且要多吃鹼灰性食物，防結石

3.避免吃酸灰性食物

4.不能使用aspirin thiazide類藥物

退化性關節炎:

病因:是非炎性的，與老化有關，好發於平常的負重關節(大關節髖、膝關節這種)

臨床表徵:

1.會痛，休息會好一點，晚期晚上會痛

2.凌晨或休息一段時間沒動，就會僵硬，熱敷可緩解

3.希伯登氏節結(Heberden nodes):手指遠端關節會有節結

4.蒲夏氏節結(Bouchard's nodes):手指近端關節會有節結

5.活動有輾扎音

治療:
1.Aspirin  NSAID 之類的
2.制動，活動用大關結，然後熱敷
3.將玻尿酸打入關節腔(治標不治本，之後還要再回去補打)
4.THR 、TKR

護理:
1.避免膝下放枕頭
2.每天俯臥兩次
3.熱敷，急性期冷敷
4.活動用大關結、然後做等張運動

下背痛

定義:好發L4~L5、L5~S1，且痛持續3個月，可診斷

導因:背部筋膜發炎(最常見)，HIVD 等等的

症狀:痛、然後會輻射到大小腿後面

醫療處置:
1.止痛藥、肌肉鬆弛劑
2.熱療
3.背架:可以制動、然後減輕疼痛感、強化背部骨骼架構適用骨質疏鬆
4.牽引:骨盆牽引
5.姿勢:保持背平直、睡硬板床

護理:
1.保持背部平直
2.睡硬板床
3.搬東西用大肌肉
4.避免長時間坐著
5.平躺的時候髖部膝蓋 要彎曲 
6.坐的時候膝蓋高於髖部
7.站的時候:雙腳交替踏步，然後不要穿高跟鞋
8.加強你的肌肉可以減少骨骼負重
9.局部熱敷

腕隧道症候群

病因:正中神經受壓迫、女生多
症狀:大拇指、食指、中指會覺得無力、麻刺感、疼痛 (因為是正中神經所以那三跟)

診斷:
1.費林式測驗(+)
2.提內爾式測驗(+)

治療:aspirin 、Vic  B6 (正中神經)、制動、OR

骨腫瘤
症狀:晚上會有生長痛、血鈣會上升
種類有三種
1.良性腫瘤:如骨軟骨瘤(良性中最常見)
2.惡性腫瘤看兩個
骨肉瘤:發生率高、死亡率高、好發年輕男性，長在長骨骨垢端。
軟骨肉瘤:第二常見骨肉瘤

3.轉移性骨癌(最常見):來自肺臟、乳房、肝臟...

檢查與治療
1.骨掃描:病灶部位吸收量會高
2.骨切片:可以做分期、診斷


好我討厭的章節之一結束了
接下來還有眼耳鼻喉
加油 !!